kta

FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 PKM GANDRUNGMANGU 2 KAB. CILACAP

Formulir Ini Digunakan Sebagai Survey Status Sehat Sakit Pada Masyarakat Gandrungmangu Sebagai Skrining Awal Penanggulangan Covid-19 di Kecamatan Gandrungmangu.

Nama *Harus diisi!

Tanggal

Bulan

Tahun Lahir *

No Telepon *

Alamat *

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai!

A. GEJALA

Apakah Anda sedang mengalami demam/riwayat demam? *

Ya Tidak

Apakah Anda batuk/pilek, nyeri tenggorokan? *

Ya Tidak

Apakah Anda mengalami sesak napas? *

Ya Tidak

B. FAKTOR RESIKO

Apakah Anda memiliki riwayat ke luar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala. Pilih kota terjangkit: *

Kota Lainnya

Apakah anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini: *

Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif Covid-19.

Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19.

Mengalami demam (>38 Celcius) atau ada riwayat demam atau memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat-riwayat perjalanan ke luar negeri.

Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi).

Tidak memiliki riwayat kontak.